نام و نام خانوادگي شاكي:
تاريخ شكايت:
 شماره پیگیری شکایت:
استان :
 شهر :
شماره تلفن شاكي:

 كد
 مشخصات فردي كه از طرف شاكي اقدام مي كند ( در صورت لزوم )
 فردي كه با وي تماس گرفته مي شود ( در صورت تفاوت با مورد بالا ) :
مشكل پيش آمده :
پیوست
تاریخ وقوع:
 شرح خدمت/محصول:
راه حل درخواست شده توسط مشتری: (در صورت ارائه)
 
شماره مرجع خدمت/محصول/سفارش:
(درصورت اطلاع)

 نحوه دريافت شكايت:

 نام و امضا دريافت كننده شكايت:
 ساعت و تاريخ اعلام وصول به شاكي:
 نحوه اعلام وصول به شاکی:
 تكراری بودن شكايت
 طبقه بندي مشكل: (به راهنماي جدول 1 رجوع شود) :
ارزيابي دامنه و شدت اثرات واقعي و بالقوه شكايت (به جداول 3 و 4 رجوع شود):
 شدت
 اهمیت
 عدد شکایت
 نياز به اقدام مورد نیاز (جدول 5):
 امكان پذيری اقدام فوری
 احتمال جبران خسارت
 همكار گرامي :
 
احتراماً خواهشمند است دستور فرماييد موضوع فوق رسيدگي شده و نتيجه در فرم ثبت گردد. همچنین ظرف مدت 24 ساعت با مشتری مربوطه تماس حاصل نموده و اطلاعات لازم در خصوص نحوه پیگیری شکایت را اعلام نمایید.
مدت زمان رسیدگی :

 نام و امضا مسئول رسیدگی به شکایات:
 پاسخ واحد مربوطه:
 درصورت نياز شماره فرم اقدام اصلاحي:
 
شرح اقدامات لازم جهت انجام: (جدول راهنماي 2)
 تاريخ انجام اقدامات و رفع مشكل مطروحه (درصورت نياز برنامه ارائه شود):

 نام ، تاریخ وامضاء مسئول رسيدگي:
 تاريخ و پاسخ ارايه شده به شاكي:
 نحوه ارايه پاسخ:

 مدير رسیدگی به شکایات:
 نتيجه نهايي پيگيري رفع شكايت: